エスポワール練馬

基本利用料金表　≪介護老人保健施設サービス（入所・従来型個室）≫

要介護度	段階別	保険1割 負担金/日	夜勤職員 配置加算	栄養 マネジ メント 加算	在宅 復帰 支援 機能 加算	保険 適用 分計 /日①	食費	居住費	特別な 室料(税込)	日用品費 (Cｾｯﾄ)	教養 娯楽費	自費分計 /日②	①+②小 計/日	合計/月 (30日)
要介護度　1	第1段階	758	27	16	30	831	300	490	3,550	350	実費	4,690	5,521	165,630 ＋実費
	第2段階						390	490				4,780	5,611	168,330 ＋実費
	第3段階						650	1,310				5,860	6,691	200,730 ＋実費
	第4段階						1,650	1,640				7,190	8,021	240,630 ＋実費
要介護度　2	第1段階	807	27	16	30	880	300	490	3,550	350	実費	4,690	5,570	167,100 ＋実費
	第2段階						390	490				4,780	5,660	169,800 ＋実費
	第3段階						650	1,310				5,860	6,740	202,200 ＋実費
	第4段階						1,650	1,640				7,190	8,070	242,100 ＋実費
要介護度　3	第1段階	873	27	16	30	946	300	490	3,550	350	実費	4,690	5,636	169,080 ＋実費
	第2段階						390	490				4,780	5,726	171,780 ＋実費
	第3段階						650	1,310				5,860	6,806	204,180 ＋実費
	第4段階						1,650	1,640				7,190	8,136	244,080 ＋実費
要介護度　4	第1段階	930	27	16	30	1,003	300	490	3,550	350	実費	4,690	5,693	170,790 ＋実費
	第2段階						390	490				4,780	5,783	173,490 ＋実費
	第3段階						650	1,310				5,860	6,863	205,890 ＋実費
	第4段階						1,650	1,640				7,190	8,193	245,790 ＋実費
要介護度　5	第1段階	986	27	16	30	1,059	300	490	3,550	350	実費	4,690	5,749	172,470 ＋実費
	第2段階						390	490				4,780	5,839	175,170 ＋実費
	第3段階						650	1,310				5,860	6,919	207,570 ＋実費
	第4段階						1,650	1,640				7,190	8,249	247,470 ＋実費

　　～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

初期加算	日額	33円	入所した日から起算して30日を限度に加算
経口維持加算　Ⅰ	日額	436円	著しく嚥下を認めた方に経口維持計画に基づき栄養管理を行った場合
経口維持加算　Ⅱ	日額	109円	嚥下が認められる方に経口維持計画に基づき栄養管理を行った場合
療養食加算	日額	20円	療養食 （糖尿病食、腎臓病食等）を提供した場合
短期集中リハビリテーション 実施加算（入所後３ヶ月以内）	日額	262円	入所した日から起算して3カ月以内に集中的なリハビリテーションを実施した場合
認知症短期集中リハビリテーション 実施加算（入所後３ヶ月以内）	日額	262円	入所から3カ月以内に軽度認知症の方に集中的なリハビリテーションを実施した場合
口腔衛生管理体制加算	月額	33円	口腔ケアに関する技術的助言及び指導を月１回以上実施している場合
認知症情報提供加算	1回	382円	認知症疾患医療センター等への紹介
退所時指導加算	1回	436円	退所後の療養指導を行った場合
退所前後訪問指導加算	1回	502円	退所前１回、退所後１回を限度に訪問指導を行った場合
退所時情報提供加算	1回	545円	退所後の主治医に対して診療情報を提供した場合
退所前連携加算	1回	545円	居宅介護支援事業者に対して診療情報を提供した場合
緊急時治療管理 （１ヶ月に連続する３日を限度）	日額	557円	利用者の病状が重篤になり救命救急医療が施された場合、1回に連続する３日限度
若年性認知症入所者受入加算	日額	131円	若年性認知症の利用者を受け入れケアを提供した場合に加算
外泊時施設療養費	日額	395円	外泊された場合、外泊初日と最終日を除き、所定単位に代えて算定 （１か月に６日を限度として）
口腔衛生管理加算	月額	120円	歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、利用者に対し、口腔ケアを月4回以上行った場合
所定疾患施設療養費 （肺炎・尿路感染・帯状疱疹）	日額	333円	投薬、検査、注射、処置等を行った時に、1月に1回、連続する7日を限度
入所前後訪問指導加算　Ⅰ	1回	491円	退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った場合
入所前後訪問指導加算　Ⅱ	1回	524円	退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定にあたり生活機能の具体的な 改善目標を定めるとともに、退所後の生活に係る支援計画を策定した場合
サービス提供体制強化加算　Ⅱ	日額	7円	介護・看護職員の総数のうち、常勤職員の占める割合が100分の75以上

【2割負担】基本利用料金表　≪介護老人保健施設サービス（入所・従来型個室）≫

要介護度	段階別	保険2割 負担金/日	夜勤職員 配置加算	栄養 マネジ メント 加算	在宅 復帰 支援 機能 加算	保険 適用 分計 /日①	食費	居住費	特別な 室料(税込)	日用品費 (Cｾｯﾄ)	教養 娯楽費	自費分計 /日②	①+②小 計/日	合計/月 (30日)
要介護度　1	第1段階	1,515	53	31	59	1,658	300	490	3,550	350	実費	4,690	6,348	190,440 +実費
	第2段階						390	490				4,780	6,438	193,140 +実費
	第3段階						650	1,310				5,860	7,518	225,540 +実費
	第4段階						1,650	1,640				7,190	8,848	265,440 +実費
要介護度　2	第1段階	1,614	53	31	59	1,757	300	490	3,550	350	実費	4,690	6,447	193,410 +実費
	第2段階						390	490				4,780	6,537	196,110 +実費
	第3段階						650	1,310				5,860	7,617	228,510 +実費
	第4段階						1,650	1,640				7,190	8,947	268,410 +実費
要介護度　3	第1段階	1,746	53	31	59	1,889	300	490	3,550	350	実費	4,690	6,579	197,370 +実費
	第2段階						390	490				4,780	6,669	200,070 +実費
	第3段階						650	1,310				5,860	7,749	232,470 +実費
	第4段階						1,650	1,640				7,190	9,079	272,370 +実費
要介護度　4	第1段階	1,860	53	31	59	2,003	300	490	3,550	350	実費	4,690	6,693	200,790 +実費
	第2段階						390	490				4,780	6,783	203,490 +実費
	第3段階						650	1,310				5,860	7,863	235,890 +実費
	第4段階						1,650	1,640				7,190	9,193	275,790 +実費
要介護度　5	第1段階	1,971	53	31	59	2,114	300	490	3,550	350	実費	4,690	6,804	204,120 +実費
	第2段階						390	490				4,780	6,894	206,820 +実費
	第3段階						650	1,310				5,860	7,974	239,220 +実費
	第4段階						1,650	1,640				7,190	9,304	279,120 +実費

　　～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

初期加算	日額	66円	入所した日から起算して30日を限度に加算
経口維持加算　Ⅰ	日額	872円	著しく嚥下を認めた方に経口維持計画に基づき栄養管理を行った場合
経口維持加算　Ⅱ	日額	218円	嚥下が認められる方に経口維持計画に基づき栄養管理を行った場合
療養食加算	日額	40円	療養食（糖尿病食、腎臓病食等）を提供した場合
短期集中リハビリテーション 実施加算（入所後３ヶ月以内）	日額	524円	入所した日から起算して3カ月以内に集中的なリハビリテーションを実施した場合
認知症短期集中リハビリテーション 実施加算（入所後３ヶ月以内）	日額	524円	入所から3カ月以内に軽度認知症の方に集中的なリハビリテーションを実施した場合
口腔衛生管理体制加算	月額	66円	口腔ケアに関する技術的助言及び指導を月１回以上実施している場合
認知症情報提供加算	1回	763円	認知症疾患医療センター等への紹介
退所時指導加算	1回	872円	退所後の療養指導を行った場合
退所前後訪問指導加算	1回	1,003円	退所前１回、退所後１回を限度に訪問指導を行った場合
退所時情報提供加算	1回	1,090円	退所後の主治医に対して診療情報を提供した場合
退所前連携加算	1回	1,090円	居宅介護支援事業者に対して診療情報を提供した場合
緊急時治療管理 （１ヶ月に連続する３日を限度）	日額	1,114円	利用者の病状が重篤になり救命救急医療が施された場合、1回に連続する３日限度
若年性認知症 入所者受入加算	日額	262円	若年性認知症の利用者を受け入れケアを提供した場合に加算
外泊時施設療養費	日額	789円	外泊された場合、外泊初日と最終日を除き、所定単位に代えて算定 （１か月に６日を限度として）
口腔衛生管理加算	月額	240円	歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、利用者に対し、口腔ケアを月4回以上行った場合
所定疾患施設療養費 （肺炎・尿路感染・帯状疱疹）	日額	665円	投薬、検査、注射、処置等を行った時に、1月に1回、連続する7日を限度
入所前後訪問指導加算　Ⅰ	1回	982円	退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った場合
入所前後訪問指導加算　Ⅱ	1回	1,048円	退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定にあたり生活機能の 具体的な改善目標を定めるとともに、退所後の生活に係る支援計画を策定した場合
サービス提供体制強化加算　Ⅱ	日額	13円	介護・看護職員の総数のうち、常勤職員の占める割合が100分の75以上

基本利用料金表　≪介護老人保健施設サービス(入所・従来型個室)≫

要介護度	段階別	保険1割 負担金/日	夜勤職員 配置加算	栄養 マネジ メント 加算	在宅 復帰 支援 機能 笠名	保険 適用 分計 /日①	食費	居住費	特別な 室料(税込)	日用品費 (Cｾｯﾄ)	教養 娯楽費	自費分計 /日②	①+②小 計/日	合計/月 (30日)
要介護度　1	第1段階	758	27	16	30	831	300	490	3,550	350	200	4,890	5,721	171,630
	第2段階						390	490				4,980	5,811	174,330
	第3段階						650	1,310				6,060	6,891	206,730
	第4段階						1,650	1,640				7,390	8,221	246,630
要介護度　2	第1段階	807	27	16	30	880	300	490	3,550	350	200	4,890	5,770	173,100
	第2段階						390	490				4,980	5,860	175,800
	第3段階						650	1,310				6,060	6,940	208,200
	第4段階						1,650	1,640				7,390	8,270	248,100
要介護度　3	第1段階	873	27	16	30	946	300	490	3,550	350	200	4,890	5,836	175,080
	第2段階						390	490				4,980	5,926	177,780
	第3段階						650	1,310				6,060	7,006	210,180
	第4段階						1,650	1,640				7,390	8,336	250,080
要介護度　4	第1段階	930	27	16	30	1,003	300	490	3,550	350	200	4,890	5,893	176,790
	第2段階						390	490				4,980	5,983	179,490
	第3段階						650	1,310				6,060	7,063	211,890
	第4段階						1,650	1,640				7,390	8,393	251,790
要介護度　5	第1段階	986	27	16	30	1,059	300	490	3,550	350	200	4,890	5,949	178,470
	第2段階						390	490				4,980	6,039	181,170
	第3段階						650	1,310				6,060	7,119	213,570
	第4段階						1,650	1,640				7,390	8,449	253,470

　　～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

初期加算	日額	33円	入所した日から起算して30日を限度に加算
経口維持加算（Ⅰ）	日額	436円	著しく嚥下を認めた方に経口維持計画に基づき栄養管理を行った場合
経口維持加算（Ⅱ）	日額	109円	嚥下が認められる方に経口維持計画に基づき栄養管理を行った場合
療養食加算	日額	20円	療養食（糖尿病食、腎臓病食等）を提供した場合
短期集中リハビリテーション 実施加算	日額	262円	入所した日から起算して3カ月以内に集中的なリハビリテーションを実施した場合
認知症短期集中 リハビリテーション実施加算	日額	262円	入所から3カ月以内に軽度認知症の方に集中的なリハビリテーションを実施した場合
口腔衛生管理体制加算	月額	33円	口腔ケアに関する技術的助言及び指導を月１回以上実施している場合
認知症情報提供加算	1回	382円	認知症疾患医療センター等への紹介
退所時指導等加算	1回	436円	退所後の療養指導を行った場合
退所前後訪問指導加算	1回	502円	退所前１回、退所後１回を限度に訪問指導を行った場合
退所時情報提供加算	1回	545円	退所後の主治医に対して診療情報を提供した場合
退所前連携加算	1回	545円	居宅介護支援事業者に対して診療情報を提供した場合
緊急時治療管理	日額	557円	３日程度
若年性認知症入所者受入加算	日額	131円	若年認知症の利用者を受け入れケアを提供した場合に加算
外泊時施設療養費	日額	395円	外泊された場合、外泊初日と最終日を除き、所定単位に代えて算定（１か月に６日を限度として）

基本利用料金表　≪介護老人保健施設サービス（入所・従来型２床室）≫

要介護度	段階別	保険1割 負担金/日	夜勤職員 配置加算	栄養 マネジ メント 加算	在宅 復帰 支援 機能 笠名	保険 適用 分計 /日①	食費	居住費	特別な 室料(税込)	日用品費 (Cｾｯﾄ)	教養 娯楽費	自費分計 /日②	①+②小 計/日	合計/月 (30日)
要介護度　1	第1段階	838	27	16	30	911	300	0	2,500	350	200	3,350	4,261	127,830
	第2段階						390	370				3,810	4,721	141,630
	第3段階						650	370				4,070	4,981	149,430
	第4段階						1,650	450				5,150	6,061	181,830
要介護度　2	第1段階	890	27	16	30	963	300	0	2,500	350	200	3,350	4,313	129,390
	第2段階						390	370				3,810	4,773	143,190
	第3段階						650	370				4,070	5,033	150,990
	第4段階						1,650	450				5,150	6,113	183,390
要介護度　3	第1段階	956	27	16	30	1,029	300	0	2,500	350	200	3,350	4,379	131,370
	第2段階						390	370				3,810	4,839	145,170
	第3段階						650	370				4,070	5,099	152,970
	第4段階						1,650	450				5,150	6,179	185,370
要介護度　4	第1段階	1,012	27	16	30	1,085	300	0	2,500	350	200	3,350	4,435	133,050
	第2段階						390	370				3,810	4,895	146,850
	第3段階						650	370				4,070	5,155	154,650
	第4段階						1,650	450				5,150	6,235	187,050
要介護度　5	第1段階	1,070	27	16	30	1,143	300	0	2,500	350	200	3,350	4,493	134,790
	第2段階						390	370				3,810	4,953	148,590
	第3段階						650	370				4,070	5,213	156,390
	第4段階						1,650	450				5,150	6,293	188,790

　　～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

初期加算	日額	33円	入所した日から起算して30日を限度に加算
経口維持加算（Ⅰ）	日額	436円	著しく嚥下を認めた方に経口維持計画に基づき栄養管理を行った場合
経口維持加算（Ⅱ）	日額	109円	嚥下が認められる方に経口維持計画に基づき栄養管理を行った場合
療養食加算	日額	20円	療養食（糖尿病食、腎臓病食等）を提供した場合
短期集中リハビリテーション 実施加算	日額	262円	入所した日から起算して3カ月以内に集中的なリハビリテーションを実施した場合
認知症短期集中 リハビリテーション実施加算	日額	262円	入所から3カ月以内に軽度認知症の方に集中的なリハビリテーションを実施した場合
口腔衛生管理体制加算	月額	33円	口腔ケアに関する技術的助言及び指導を月１回以上実施している場合
認知症情報提供加算	1回	382円	認知症疾患医療センター等への紹介
退所時指導等加算	1回	436円	退所後の療養指導を行った場合
退所前後訪問指導加算	1回	502円	退所前１回、退所後１回を限度に訪問指導を行った場合
退所時情報提供加算	1回	545円	退所後の主治医に対して診療情報を提供した場合
退所前連携加算	1回	545円	居宅介護支援事業者に対して診療情報を提供した場合
緊急時治療管理	日額	557円	３日程度
若年性認知症入所者受入加算	日額	131円	若年認知症の利用者を受け入れケアを提供した場合に加算
外泊時施設療養費	日額	395円	外泊された場合、外泊初日と最終日を除き、所定単位に代えて算定（１か月に６日を限度として）

基本利用料金表　≪介護老人保健施設サービス（入所・従来型２床室）≫

要介護度	段階別	保険1割 負担金/日	夜勤職員 配置加算	栄養 マネジ メント 加算	在宅 復帰 支援 機能 笠名	保険 適用 分計 /日①	食費	居住費	特別な 室料(税込)	日用品費 (Cｾｯﾄ)	教養 娯楽費	自費分計 /日②	①+②小 計/日	合計/月 (30日)
要介護度　1	第1段階	838	27	16	30	911	300	0	2,500	350	実費	3,150	4,061	121,830 +実費
	第2段階						390	370				3,610	4,521	135,630 +実費
	第3段階						650	370				3,870	4,781	143,430 +実費
	第4段階						1,650	450				4,950	5,861	175,830 +実費
要介護度　2	第1段階	890	27	16	30	963	300	0	2,500	350	実費	3,150	4,113	123,390 +実費
	第2段階						390	370				3,610	4,573	137,190 +実費
	第3段階						650	370				3,870	4,833	144,990 +実費
	第4段階						1,650	450				4,950	5,913	177,390 +実費
要介護度　3	第1段階	956	27	16	30	1,029	300	0	2,500	350	実費	3,150	4,179	125,370 +実費
	第2段階						390	370				3,610	4,639	139,170 +実費
	第3段階						650	370				3,870	4,899	146,970 +実費
	第4段階						1,650	450				4,950	5,979	179,370 +実費
要介護度　4	第1段階	1,012	27	16	30	1,085	300	0	2,500	350	実費	3,150	4,235	127,050 +実費
	第2段階						390	370				3,610	4,695	140,850 +実費
	第3段階						650	370				3,870	4,955	148,650 +実費
	第4段階						1,650	450				4,950	6,035	181,050 +実費
要介護度　5	第1段階	1,070	27	16	30	1,143	300	0	2,500	350	実費	3,150	4,293	128,790 +実費
	第2段階						390	370				3,610	4,753	142,590 +実費
	第3段階						650	370				3,870	5,013	150,390 +実費
	第4段階						1,650	450				4,950	6,093	182,790 +実費

　　～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

初期加算	日額	33円	入所した日から起算して30日を限度に加算
経口維持加算　Ⅰ	日額	436円	著しく嚥下を認めた方に経口維持計画に基づき栄養管理を行った場合
経口維持加算　Ⅱ	日額	109円	嚥下が認められる方に経口維持計画に基づき栄養管理を行った場合
療養食加算	日額	20円	療養食（糖尿病食、腎臓病食等）を提供した場合
短期集中リハビリテーション 実施加算（入所後３ヶ月以内）	日額	262円	入所した日から起算して3カ月以内に集中的なリハビリテーションを実施した場合
認知症短期集中 リハビリテーション実施加算 （入所後３ヶ月以内）	日額	262円	入所から3カ月以内に軽度認知症の方に集中的なリハビリテーションを実施した場合
口腔衛生管理体制加算	月額	33円	口腔ケアに関する技術的助言及び指導を月１回以上実施している場合
認知症情報提供加算	1回	382円	認知症疾患医療センター等への紹介
退所時指導加算	1回	436円	退所後の療養指導を行った場合
退所前後訪問指導加算	1回	502円	退所前１回、退所後１回を限度に訪問指導を行った場合
退所時情報提供加算	1回	545円	退所後の主治医に対して診療情報を提供した場合
退所前連携加算	1回	545円	居宅介護支援事業者に対して診療情報を提供した場合
緊急時治療管理 （１ヶ月に連続する３日を限度）	日額	557円	利用者の病状が重篤になり救命救急医療が施された場合、1回に連続する３日限度
若年性認知症入所者受入加算	日額	131円	若年性認知症の利用者を受け入れケアを提供した場合に加算
外泊時施設療養費	日額	395円	外泊された場合、外泊初日と最終日を除き、所定単位に代えて算定（１か月に６日を限度として）
口腔衛生管理加算	月額	120円	歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、利用者に対し、口腔ケアを月4回以上行った場合
所定疾患施設療養費 （肺炎・尿路感染・帯状疱疹）	日額	333円	投薬、検査、注射、処置等を行った時に、1月に1回、連続する7日を限度
入所前後訪問指導加算　Ⅰ	1回	491円	退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った場合
入所前後訪問指導加算　Ⅱ	1回	524円	"退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定にあたり 生活機能の具体的な改善目標を定めるとともに、退所後の生活に係る支援計画を策定した場合
サービス提供体制 強化加算　Ⅱ	日額	7円	介護・看護職員の総数のうち、常勤職員の占める割合が100分の75以上

【2割負担】基本利用料金表　≪介護老人保健施設サービス（入所・従来型２床室）≫

要介護度	段階別	保険2割 負担金/日	夜勤職員 配置加算	栄養 マネジ メント 加算	在宅 復帰 支援 機能 笠名	保険 適用 分計 /日①	食費	居住費	特別な 室料(税込)	日用品費 (Cｾｯﾄ)	教養 娯楽費	自費分計 /日②	①+②小 計/日	合計/月 (30日)
要介護度　1	第1段階	1,675	53	31	59	1,818	300	0	2,500	350	実費	3,150	4,968	149,040 +実費
	第2段階						390	370				3,610	5,428	162,840 +実費
	第3段階						650	370				3,870	5,688	170,640 +実費
	第4段階						1,650	450				4,950	6,768	203,040 +実費
要介護度　2	第1段階	1,779	53	31	59	1,922	300	0	2,500	350	実費	3,150	5,072	152,160 +実費
	第2段階						390	370				3,610	5,532	165,960 +実費
	第3段階						650	370				3,870	5,792	173,760 +実費
	第4段階						1,650	450				4,950	6,872	206,160 +実費
要介護度　3	第1段階	1,912	53	31	59	2,055	300	0	2,500	350	実費	3,150	5,205	156,150 +実費
	第2段階						390	370				3,610	5,665	169,950 +実費
	第3段階						650	370				3,870	5,925	177,750 +実費
	第4段階						1,650	450				4,950	7,005	210,150 +実費
要介護度　4	第1段階	2,023	53	31	59	2,166	300	0	2,500	350	実費	3,150	5,316	159,480 +実費
	第2段階						390	370				3,610	5,776	173,280 +実費
	第3段階						650	370				3,870	6,036	181,080 +実費
	第4段階						1,650	450				4,950	7,116	213,480 +実費
要介護度　5	第1段階	2,139	53	31	59	2,282	300	0	2,500	350	実費	3,150	5,432	162,960 +実費
	第2段階						390	370				3,610	5,892	176,760 +実費
	第3段階						650	370				3,870	6,152	184,560 +実費
	第4段階						1,650	450				4,950	7,232	216,960 +実費

　　～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

初期加算	日額	66円	入所した日から起算して30日を限度に加算
経口維持加算　Ⅰ	日額	872円	著しく嚥下を認めた方に経口維持計画に基づき栄養管理を行った場合
経口維持加算　Ⅱ	日額	218円	嚥下が認められる方に経口維持計画に基づき栄養管理を行った場合
療養食加算	日額	40円	療養食（糖尿病食、腎臓病食等）を提供した場合
短期集中リハビリテーション 実施加算（入所後３ヶ月以内）	日額	524円	入所した日から起算して3カ月以内に集中的なリハビリテーションを実施した場合
認知症短期集中 リハビリテーション実施加算 （入所後３ヶ月以内）	日額	524円	入所から3カ月以内に軽度認知症の方に集中的なリハビリテーションを実施した場合
口腔衛生管理体制加算	月額	66円	口腔ケアに関する技術的助言及び指導を月１回以上実施している場合
認知症情報提供加算	1回	763円	認知症疾患医療センター等への紹介
退所時指導加算	1回	436円	退所後の療養指導を行った場合
退所前後訪問指導加算	1回	1,003円	退所前１回、退所後１回を限度に訪問指導を行った場合
退所時情報提供加算	1回	1,090円	退所後の主治医に対して診療情報を提供した場合
退所前連携加算	1回	1,090円	居宅介護支援事業者に対して診療情報を提供した場合
緊急時治療管理 （１ヶ月に連続する３日を限度）	日額	1,114円	利用者の病状が重篤になり救命救急医療が施された場合、1回に連続する３日限度
若年性認知症入所者受入加算	日額	262円	若年性認知症の利用者を受け入れケアを提供した場合に加算
外泊時施設療養費	日額	789円	外泊された場合、外泊初日と最終日を除き、所定単位に代えて算定（１か月に６日を限度として）
口腔衛生管理加算	月額	240円	歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、利用者に対し、口腔ケアを月4回以上行った場合
所定疾患施設療養費 （肺炎・尿路感染・帯状疱疹）	日額	665円	投薬、検査、注射、処置等を行った時に、1月に1回、連続する7日を限度
入所前後訪問指導加算　Ⅰ	1回	982円	退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った場合
入所前後訪問指導加算　Ⅱ	1回	1,048円	退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定にあたり 生活機能の具体的な改善目標を定めるとともに、退所後の生活に係る支援計画を策定した場合
サービス提供体制 強化加算　Ⅱ	日額	13円	介護・看護職員の総数のうち、常勤職員の占める割合が100分の75以上

基本利用料金表　≪介護老人保健施設サービス（入所・４床室）≫

要介護度	段階別	保険1割 負担金/日	夜勤職員 配置加算	栄養 マネジ メント 加算	在宅 復帰 支援 機能 笠名	保険 適用 分計 /日①	食費	居住費	日用品費 (Cｾｯﾄ)	教養 娯楽費	自費分計 /日②	①+②小 計/日	合計/月 (30日)
要介護度　1	第1段階	838	27	16	30	911	300	0	350	200	850	1,761	52,830
	第2段階						390	370			1,310	2,221	66,630
	第3段階						650	370			1,570	2,481	74,430
	第4段階						1,650	450			2,650	3,561	106,830
要介護度　2	第1段階	890	27	16	30	963	300	0	350	200	850	1,813	54,390
	第2段階						390	370			1,310	2,273	68,190
	第3段階						650	370			1,570	2,533	75,990
	第4段階						1,650	450			2,650	3,613	108,390
要介護度　3	第1段階	956	27	16	30	1,029	300	0	350	200	850	1,879	56,370
	第2段階						390	370			1,310	2,339	70,170
	第3段階						650	370			1,570	2,599	77,970
	第4段階						1,650	450			2,650	3,679	110,370
要介護度　4	第1段階	1,012	27	16	30	1,085	300	0	350	200	850	1,935	58,050
	第2段階						390	370			1,310	2,395	71,850
	第3段階						650	370			1,570	2,655	79,650
	第4段階						1,650	450			2,650	3,735	112,050
要介護度　5	第1段階	1,070	27	16	30	1,143	300	0	350	200	850	1,993	59,790
	第2段階						390	370			1,310	2,453	73,590
	第3段階						650	370			1,570	2,713	81,390
	第4段階						1,650	450			2,650	3,793	113,790

　　～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

初期加算	日額	33円	入所した日から起算して30日を限度に加算
経口維持加算（Ⅰ）	日額	436円	著しく嚥下を認めた方に経口維持計画に基づき栄養管理を行った場合
経口維持加算（Ⅱ）	日額	109円	嚥下が認められる方に経口維持計画に基づき栄養管理を行った場合
療養食加算	日額	20円	療養食（糖尿病食、腎臓病食等）を提供した場合
短期集中リハビリテーション 実施加算	日額	262円	入所した日から起算して3カ月以内に集中的なリハビリテーションを実施した場合
認知症短期集中 リハビリテーション実施加算	日額	262円	入所から3カ月以内に軽度認知症の方に集中的なリハビリテーションを実施した場合
口腔衛生管理体制加算	月額	33円	口腔ケアに関する技術的助言及び指導を月１回以上実施している場合
認知症情報提供加算	1回	382円	認知症疾患医療センター等への紹介
退所時指導等加算	1回	436円	退所後の療養指導を行った場合
退所前後訪問指導加算	1回	502円	退所前１回、退所後１回を限度に訪問指導を行った場合
退所時情報提供加算	1回	545円	退所後の主治医に対して診療情報を提供した場合
退所前連携加算	1回	545円	居宅介護支援事業者に対して診療情報を提供した場合
緊急時治療管理	日額	557円	３日程度
若年性認知症 入所者受入加算	日額	131円	若年認知症の利用者を受け入れケアを提供した場合に加算
外泊時施設療養費	日額	395円	外泊された場合、外泊初日と最終日を除き、所定単位に代えて算定（１か月に６日を限度として）

基本利用料金表　≪介護老人保健施設サービス（入所・４床室）≫

要介護度	段階別	保険1割 負担金/日	夜勤職員 配置加算	栄養 マネジ メント 加算	在宅 復帰 支援 機能 笠名	保険 適用 分計 /日①	食費	居住費	日用品費 (Cｾｯﾄ)	教養 娯楽費	自費分計 /日②	①+②小 計/日	合計/月 (30日)
要介護度　1	第1段階	838	27	16	30	911	300	0	350	実費	650	1,561	46,830 +実費
	第2段階						390	370			1,110	2,021	60,630 +実費
	第3段階						650	370			1,370	2,281	68,430 +実費
	第4段階						1,650	450			2,450	3,361	100,830 +実費
要介護度　2	第1段階	890	27	16	30	963	300	0	350	実費	650	1,613	48,390 +実費
	第2段階						390	370			1,110	2,073	62,190 +実費
	第3段階						650	370			1,370	2,333	69,990 +実費
	第4段階						1,650	450			2,450	3,413	102,390 +実費
要介護度　3	第1段階	956	27	16	30	1,029	300	0	350	実費	650	1,679	50,370 +実費
	第2段階						390	370			1,110	2,139	64,170 +実費
	第3段階						650	370			1,370	2,399	71,970 +実費
	第4段階						1,650	450			2,450	3,479	104,370 +実費
要介護度　4	第1段階	1,012	27	16	30	1,085	300	0	350	実費	650	1,735	52,050 +実費
	第2段階						390	370			1,110	2,195	65,850 +実費
	第3段階						650	370			1,370	2,455	73,650 +実費
	第4段階						1,650	450			2,450	3,535	106,050 +実費
要介護度　5	第1段階	1,070	27	16	30	1,143	300	0	350	実費	650	1,793	53,790 +実費
	第2段階						390	370			1,110	2,253	67,590 +実費
	第3段階						650	370			1,370	2,513	75,390 +実費
	第4段階						1,650	450			2,450	3,593	107,790 +実費

　　～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

初期加算	日額	33円	入所した日から起算して30日を限度に加算
経口維持加算　Ⅰ	日額	436円	著しく嚥下を認めた方に経口維持計画に基づき栄養管理を行った場合
経口維持加算　Ⅱ	日額	109円	嚥下が認められる方に経口維持計画に基づき栄養管理を行った場合
療養食加算	日額	20円	療養食（糖尿病食、腎臓病食等）を提供した場合
短期集中リハビリテーション 実施加算（入所後３ヶ月以内）	日額	262円	入所した日から起算して3カ月以内に集中的なリハビリテーションを実施した場合
認知症短期集中 リハビリテーション実施加算 （入所後３ヶ月以内）	日額	262円	入所から3カ月以内に軽度認知症の方に集中的なリハビリテーションを実施した場合
口腔衛生管理体制加算	月額	33円	口腔ケアに関する技術的助言及び指導を月１回以上実施している場合
認知症情報提供加算	1回	382円	認知症疾患医療センター等への紹介
退所時指導加算	1回	436円	退所後の療養指導を行った場合
退所前後訪問指導加算	1回	502円	退所前１回、退所後１回を限度に訪問指導を行った場合
退所時情報提供加算	1回	545円	退所後の主治医に対して診療情報を提供した場合
退所前連携加算	1回	545円	居宅介護支援事業者に対して診療情報を提供した場合
緊急時治療管理 （１ヶ月に連続する３日を限度）	日額	557円	利用者の病状が重篤になり救命救急医療が施された場合、1回に連続する３日限度
若年性認知症入所者 受入加算	日額	131円	若年性認知症の利用者を受け入れケアを提供した場合に加算
外泊時施設療養費	日額	395円	外泊された場合、外泊初日と最終日を除き、所定単位に代えて算定（１か月に６日を限度として）
口腔衛生管理加算	月額	120円	歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、利用者に対し、口腔ケアを月4回以上行った場合
所定疾患施設療養費 （肺炎・尿路感染・帯状疱疹）	日額	333円	投薬、検査、注射、処置等を行った時に、1月に1回、連続する7日を限度
入所前後訪問指導加算　Ⅰ	1回	491円	退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った場合
入所前後訪問指導加算　Ⅱ	1回	524円	"退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定にあたり 生活機能の具体的な改善目標を定めるとともに、退所後の生活に係る支援計画を策定した場合"
サービス提供体制 強化加算　Ⅱ	日額	7円	介護・看護職員の総数のうち、常勤職員の占める割合が100分の75以上

【2割負担】基本利用料金表　≪介護老人保健施設サービス（入所・４床室）≫

要介護度	段階別	保険2割 負担金/日	夜勤職員 配置加算	栄養 マネジ メント 加算	在宅 復帰 支援 機能 笠名	保険 適用 分計 /日①	食費	居住費	日用品費 (Cｾｯﾄ)	教養 娯楽費	自費分計 /日②	①+②小 計/日	合計/月 (30日)
要介護度　1	第1段階	1,675	53	31	59	1,818	300	0	350	実費	650	2,468	74,040 +実費
	第2段階						390	370			1,110	2,928	87,840 +実費
	第3段階						650	370			1,370	3,188	95,640 +実費
	第4段階						1,650	450			2,450	4,268	128,040 +実費
要介護度　2	第1段階	1,779	53	31	59	1,922	300	0	350	実費	650	2,572	77,160 +実費
	第2段階						390	370			1,110	3,032	90,960 +実費
	第3段階						650	370			1,370	3,292	98,760 +実費
	第4段階						1,650	450			2,450	4,372	131,160 +実費
要介護度　3	第1段階	1,912	53	31	59	2,055	300	0	350	実費	650	2,705	81,150 +実費
	第2段階						390	370			1,110	3,165	94,950 +実費
	第3段階						650	370			1,370	3,425	102,750 +実費
	第4段階						1,650	450			2,450	4,505	135,150 +実費
要介護度　4	第1段階	2,023	53	31	59	2,166	300	0	350	実費	650	2,816	84,480 +実費
	第2段階						390	370			1,110	3,276	98,280 +実費
	第3段階						650	370			1,370	3,536	106,080 +実費
	第4段階						1,650	450			2,450	4,616	138,480 +実費
要介護度　5	第1段階	2,139	53	31	59	2,282	300	0	350	実費	650	2,932	87,960 +実費
	第2段階						390	370			1,110	3,392	101,760 +実費
	第3段階						650	370			1,370	3,652	109,560 +実費
	第4段階						1,650	450			2,450	4,732	141,960 +実費

～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

初期加算	日額	66円	入所した日から起算して30日を限度に加算
経口維持加算　Ⅰ	日額	872円	著しく嚥下を認めた方に経口維持計画に基づき栄養管理を行った場合
経口維持加算　Ⅱ	日額	218円	嚥下が認められる方に経口維持計画に基づき栄養管理を行った場合
療養食加算	日額	40円	療養食（糖尿病食、腎臓病食等）を提供した場合
短期集中リハビリテーション 実施加算（入所後３ヶ月以内）	日額	524円	入所した日から起算して3カ月以内に集中的なリハビリテーションを実施した場合
認知症短期集中 リハビリテーション実施加算 （入所後３ヶ月以内）	日額	524円	入所から3カ月以内に軽度認知症の方に集中的なリハビリテーションを実施した場合
口腔衛生管理体制加算	月額	66円	口腔ケアに関する技術的助言及び指導を月１回以上実施している場合
認知症情報提供加算	1回	763円	認知症疾患医療センター等への紹介
退所時指導加算	1回	872円	退所後の療養指導を行った場合
退所前後訪問指導加算	1回	1,003円	退所前１回、退所後１回を限度に訪問指導を行った場合
退所時情報提供加算	1回	1,090円	退所後の主治医に対して診療情報を提供した場合
退所前連携加算	1回	1,090円	居宅介護支援事業者に対して診療情報を提供した場合
緊急時治療管理 （１ヶ月に連続する３日を限度）	日額	1,114円	利用者の病状が重篤になり救命救急医療が施された場合、1回に連続する３日限度
若年性認知症入所者受入加算	日額	262円	若年性認知症の利用者を受け入れケアを提供した場合に加算
外泊時施設療養費	日額	789円	外泊された場合、外泊初日と最終日を除き、所定単位に代えて算定（１か月に６日を限度として）
口腔衛生管理加算	月額	240円	歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、利用者に対し、口腔ケアを月4回以上行った場合
所定疾患施設療養費 （肺炎・尿路感染・帯状疱疹）	日額	665円	投薬、検査、注射、処置等を行った時に、1月に1回、連続する7日を限度
入所前後訪問指導加算　Ⅰ	1回	982円	退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った場合
入所前後訪問指導加算　Ⅱ	1回	1,048円	"退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定にあたり 生活機能の具体的な改善目標を定めるとともに、退所後の生活に係る支援計画を策定した場合"
サービス提供体制強化加算　Ⅱ	日額	13円	介護・看護職員の総数のうち、常勤職員の占める割合が100分の75以上

基本利用料金表　≪短期入所療養介護（ショートステイ・従来型個室）≫

要介護度	段階別	保険1割 負担金/日	夜勤職員 配置加算	保険 適用 分計 /日①	食費	滞在費	特別な 室料(税込)	日用品費	教養 娯楽費	自費分計 /日②	①+②小 計/日	合計/月 (7日)
要介護度　1	第1段階	818	27	845	300	490	3,550	350	200	4,890	5,735	40,145
	第2段階				390	490				4,980	5,825	40,775
	第3段階				650	1,310				6,060	6,905	48,335
	第4段階				1,650	1,640				7,390	8,235	57,645
要介護度　2	第1段階	867	27	894	300	490	3,550	350	200	4,890	5,784	40,488
	第2段階				390	490				4,980	5,874	41,118
	第3段階				650	1,310				6,060	6,954	48,678
	第4段階				1,650	1,640				7,390	8,284	57,988
要介護度　3	第1段階	933	27	960	300	490	3,550	350	200	4,890	5,850	40,950
	第2段階				390	490				4,980	5,940	41,580
	第3段階				650	1,310				6,060	7,020	49,140
	第4段階				1,650	1,640				7,390	8,350	58,450
要介護度　4	第1段階	990	27	1,017	300	490	3,550	350	200	4,890	5,907	41,349
	第2段階				390	490				4,980	5,997	41,979
	第3段階				650	1,310				6,060	7,077	49,539
	第4段階				1,650	1,640				7,390	8,407	58,849
要介護度　5	第1段階	1,046	27	1,073	300	490	3,550	350	200	4,890	5,963	41,741
	第2段階				390	490				4,980	6,053	42,371
	第3段階				650	1,310				6,060	7,133	49,931
	第4段階				1,650	1,640				7,390	8,463	59,241

～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

療養食加算	1日	25円	療養食（糖尿病、腎臓病食等）を提供した場合
緊急時治療管理	1回	557円	緊急時治療管理を行った場合
個別リハビリテーション実施加算	1回	262円
若年性認知症入所者受入加算	1日	131円
送迎加算	片道	201円	居宅と事業所間の送迎

基本利用料金表　≪短期入所療養介護（ショートステイ・従来型個室）≫

要介護度	段階別	保険1割 負担金/日	夜勤職員 配置加算	保険 適用 分計 /日①	食費	滞在費	特別な 室料(税込)	日用品費	教養 娯楽費	自費分計 /日②	①+②小 計/日	合計/月 (7日)
要介護度　1	第1段階	818	27	845	300	490	3,550	350	実費	4,690	5,535	38,745 +実費
	第2段階				390	490				4,780	5,625	39,375 +実費
	第3段階				650	1,310				5,860	6,705	46,935 +実費
	第4段階				1,650	1,640				7,190	8,035	56,245 +実費
要介護度　2	第1段階	867	27	894	300	490	3,550	350	実費	4,690	5,584	39,088 +実費
	第2段階				390	490				4,780	5,674	39,718 +実費
	第3段階				650	1,310				5,860	6,754	47,278 +実費
	第4段階				1,650	1,640				7,190	8,084	56,588 +実費
要介護度　3	第1段階	933	27	960	300	490	3,550	350	実費	4,690	5,650	39,550 +実費
	第2段階				390	490				4,780	5,740	40,180 +実費
	第3段階				650	1,310				5,860	6,820	47,740 +実費
	第4段階				1,650	1,640				7,190	8,150	57,050 +実費
要介護度　4	第1段階	990	27	1,017	300	490	3,550	350	実費	4,690	5,707	39,949 +実費
	第2段階				390	490				4,780	5,797	40,579 +実費
	第3段階				650	1,310				5,860	6,877	48,139 +実費
	第4段階				1,650	1,640				7,190	8,207	57,449 +実費
要介護度　5	第1段階	1,046	27	1,073	300	490	3,550	350	実費	4,690	5,763	40,341 +実費
	第2段階				390	490				4,780	5,853	40,971 +実費
	第3段階				650	1,310				5,860	6,933	48,531 +実費
	第4段階				1,650	1,640				7,190	8,263	57,841 +実費

～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

療養食加算	1日	25円	療養食（糖尿病、腎臓病食等）を提供した場合
緊急時治療管理	1回	557円	緊急時治療管理を行った場合
個別リハビリテーション実施加算	1回	262円
若年性認知症入所者受入加算	1日	131円
送迎加算	片道	201円	居宅と事業所間の送迎
緊急短期入所受入加算（7日間を限度）	1日	99円	緊急に行った場合
サービス提供体制強化加算Ⅱ	1日	7円	介護・看護職員の総数のうち常勤職員の占める割合が100分の75以上

【2割負担】基本利用料金表　≪短期入所療養介護（ショートステイ・従来型個室）≫

要介護度	段階別	保険2割 負担金/日	夜勤職員 配置加算	保険 適用 分計 /日①	食費	滞在費	特別な 室料(税込)	日用品費	教養 娯楽費	自費分計 /日②	①+②小 計/日	合計/月 (7日)
要介護度　1	第1段階	1,635	53	1,688	300	490	3,550	350	実費	4,690	6,378	44,646 +実費
	第2段階				390	490				4,780	6,468	45,276 +実費
	第3段階				650	1,310				5,860	7,548	52,836 +実費
	第4段階				1,650	1,640				7,190	8,878	62,146 +実費
要介護度　2	第1段階	1,733	53	1,786	300	490	3,550	350	実費	4,690	6,476	45,332 +実費
	第2段階				390	490				4,780	6,566	45,962 +実費
	第3段階				650	1,310				5,860	7,646	53,522 +実費
	第4段階				1,650	1,640				7,190	8,976	62,832 +実費
要介護度　3	第1段階	1,866	53	1,919	300	490	3,550	350	実費	4,690	6,609	46,263 +実費
	第2段階				390	490				4,780	6,699	46,893 +実費
	第3段階				650	1,310				5,860	7,779	54,453 +実費
	第4段階				1,650	1,640				7,190	9,109	63,763 +実費
要介護度　4	第1段階	1,980	53	2,033	300	490	3,550	350	実費	4,690	6,723	47,061 +実費
	第2段階				390	490				4,780	6,813	47,691 +実費
	第3段階				650	1,310				5,860	7,893	55,251 +実費
	第4段階				1,650	1,640				7,190	9,223	64,561 +実費
要介護度　5	第1段階	2,091	53	2,144	300	490	3,550	350	実費	4,690	6,834	47,838 +実費
	第2段階				390	490				4,780	6,924	48,468 +実費
	第3段階				650	1,310				5,860	8,004	56,028 +実費
	第4段階				1,650	1,640				7,190	9,334	65,338 +実費

～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

療養食加算	1日	50円	療養食（糖尿病、腎臓病食等）を提供した場合
緊急時治療管理	1回	1,114円	緊急時治療管理を行った場合
個別リハビリテーション実施加算	1回	524円
若年性認知症入所者受入加算	1日	262円
送迎加算	片道	401円	居宅と事業所間の送迎
緊急短期入所受入加算（7日間を限度）	1日	197円	緊急に行った場合
サービス提供体制強化加算Ⅱ	1日	13円	介護・看護職員の総数のうち常勤職員の占める割合が100分の75以上

基本利用料金表　≪短期入所療養介護（ショートステイ・従来型2床室）≫

要介護度	段階別	保険1割 負担金/日	夜勤職員 配置加算	保険 適用 分計 /日①	食費	滞在費	特別な 室料(税込)	日用品費	教養 娯楽費	自費分計 /日②	①+②小 計/日	合計/月 (7日)
要介護度　1	第1段階	897	27	924	300	0	2,500	350	200	3,350	4,274	29,918
	第2段階				390	370				3,810	4,734	33,138
	第3段階				650	370				4,070	4,994	34,958
	第4段階				1,650	450				5,150	6,074	42,518
要介護度　2	第1段階	950	27	977	300	0	2,500	350	200	3,350	4,327	30,289
	第2段階				390	370				3,810	4,787	33,509
	第3段階				650	370				4,070	5,047	35,329
	第4段階				1,650	450				5,150	6,127	42,889
要介護度　3	第1段階	1,016	27	1,043	300	0	2,500	350	200	3,350	4,393	30,751
	第2段階				390	370				3,810	4,853	33,971
	第3段階				650	370				4,070	5,113	35,791
	第4段階				1,650	450				5,150	6,193	43,351
要介護度　4	第1段階	1,072	27	1,099	300	0	2,500	350	200	3,350	4,449	31,143
	第2段階				390	370				3,810	4,909	34,363
	第3段階				650	370				4,070	5,169	36,183
	第4段階				1,650	450				5,150	6,249	43,743
要介護度　5	第1段階	1,130	27	1,157	300	0	2,500	350	200	3,350	4,507	31,549
	第2段階				390	370				3,810	4,967	34,769
	第3段階				650	370				4,070	5,227	36,589
	第4段階				1,650	450				5,150	6,307	44,149

～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

療養食加算	1日	25円	療養食（糖尿病、腎臓病食等）を提供した場合
緊急時治療管理	1回	557円	緊急時治療管理を行った場合
個別リハビリテーション実施加算	1回	262円
若年性認知症入所者受入加算	1日	131円
送迎加算	片道	201円	居宅と事業所間の送迎

基本利用料金表　≪短期入所療養介護（ショートステイ・従来型2床室）≫

要介護度	段階別	保険1割 負担金/日	夜勤職員 配置加算	保険 適用 分計 /日①	食費	滞在費	特別な 室料(税込)	日用品費	教養 娯楽費	自費分計 /日②	①+②小 計/日	合計/月 (7日)
要介護度　1	第1段階	897	27	924	300	0	2,500	350	実費	3,150	4,074	28,518 +実費
	第2段階				390	370				3,610	4,534	31,738 +実費
	第3段階				650	370				3,870	4,794	33,558 +実費
	第4段階				1,650	450				4,950	5,874	41,118 +実費
要介護度　2	第1段階	950	27	977	300	0	2,500	350	実費	3,150	4,127	28,889 +実費
	第2段階				390	370				3,610	4,587	32,109 +実費
	第3段階				650	370				3,870	4,847	33,929 +実費
	第4段階				1,650	450				4,950	5,927	41,489 +実費
要介護度　3	第1段階	1,016	27	1,043	300	0	2,500	350	実費	3,150	4,193	29,351 +実費
	第2段階				390	370				3,610	4,653	32,571 +実費
	第3段階				650	370				3,870	4,913	34,391 +実費
	第4段階				1,650	450				4,950	5,993	41,951 +実費
要介護度　4	第1段階	1,072	27	1,099	300	0	2,500	350	実費	3,150	4,249	29,743 +実費
	第2段階				390	370				3,610	4,709	32,963 +実費
	第3段階				650	370				3,870	4,969	34,783 +実費
	第4段階				1,650	450				4,950	6,049	42,343 +実費
要介護度　5	第1段階	1,130	27	1,157	300	0	2,500	350	実費	3,150	4,307	30,149 +実費
	第2段階				390	370				3,610	4,767	33,369 +実費
	第3段階				650	370				3,870	5,027	35,189 +実費
	第4段階				1,650	450				4,950	6,107	42,749 +実費

～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

療養食加算	1日	25円	療養食（糖尿病、腎臓病食等）を提供した場合
緊急時治療管理	1回	557円	緊急時治療管理を行った場合
個別リハビリテーション実施加算	1回	262円
若年性認知症入所者受入加算	1日	131円
送迎加算	片道	201円	居宅と事業所間の送迎
緊急短期入所受入加算（7日間を限度）	1日	99円	緊急に行った場合
サービス提供体制強化加算Ⅱ	1日	7円	介護・看護職員の総数のうち常勤職員の占める割合が100分の75以上

【2割負担】 基本利用料金表　≪短期入所療養介護（ショートステイ・従来型2床室）≫

要介護度	段階別	保険2割 負担金/日	夜勤職員 配置加算	保険 適用 分計 /日①	食費	滞在費	特別な 室料(税込)	日用品費	教養 娯楽費	自費分計 /日②	①+②小 計/日	合計/月 (7日)
要介護度　1	第1段階	1,794	53	1,847	300	0	2,500	350	実費	3,150	4,997	34,979 +実費
	第2段階				390	370				3,610	5,457	38,199 +実費
	第3段階				650	370				3,870	5,717	40,019 +実費
	第4段階				1,650	450				4,950	6,797	47,579 +実費
要介護度　2	第1段階	1,899	53	1,952	300	0	2,500	350	実費	3,150	5,102	35,714 +実費
	第2段階				390	370				3,610	5,562	38,934 +実費
	第3段階				650	370				3,870	5,822	40,754 +実費
	第4段階				1,650	450				4,950	6,902	48,314 +実費
要介護度　3	第1段階	2,032	53	2,085	300	0	2,500	350	実費	3,150	5,235	36,645 +実費
	第2段階				390	370				3,610	5,695	39,865 +実費
	第3段階				650	370				3,870	5,955	41,685 +実費
	第4段階				1,650	450				4,950	7,035	49,245 +実費
要介護度　4	第1段階	2,144	53	2,197	300	0	2,500	350	実費	3,150	5,347	37,429 +実費
	第2段階				390	370				3,610	5,807	40,649 +実費
	第3段階				650	370				3,870	6,067	42,469 +実費
	第4段階				1,650	450				4,950	7,147	50,029 +実費
要介護度　5	第1段階	2,259	53	2,312	300	0	2,500	350	実費	3,150	5,462	38,234 +実費
	第2段階				390	370				3,610	5,922	41,454 +実費
	第3段階				650	370				3,870	6,182	43,274 +実費
	第4段階				1,650	450				4,950	7,262	50,834 +実費

～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

療養食加算	1日	50円	療養食（糖尿病、腎臓病食等）を提供した場合
緊急時治療管理	1回	1,114円	緊急時治療管理を行った場合
個別リハビリテーション実施加算	1回	524円
若年性認知症入所者受入加算	1日	262円
送迎加算	片道	401円	居宅と事業所間の送迎
緊急短期入所受入加算（7日間を限度）	1日	197円	緊急に行った場合
サービス提供体制強化加算Ⅱ	1日	13円	介護・看護職員の総数のうち常勤職員の占める割合が100分の75以上

基本利用料金表　≪短期入所療養介護　（ショートステイ・4床室）　≫

要介護度	段階別	保険1割 負担金/日	夜勤職員 配置加算	保険 適用 分計 /日①	食費	滞在費	日用品費	教養 娯楽費	自費分計 /日②	①+②小 計/日	合計/月 (7日)
要介護度　1	第1段階	897	27	924	300	0	350	200	850	1,774	12,418
	第2段階				390	370			1,310	2,234	15,638
	第3段階				650	370			1,570	2,494	17,458
	第4段階				1,650	450			2,650	3,574	25,018
要介護度　2	第1段階	950	27	977	300	0	350	200	850	1,827	12,789
	第2段階				390	370			1,310	2,287	16,009
	第3段階				650	370			1,570	2,547	17,829
	第4段階				1,650	450			2,650	3,627	25,389
要介護度　3	第1段階	1,016	27	1,043	300	0	350	200	850	1,893	13,251
	第2段階				390	370			1,310	2,353	16,471
	第3段階				650	370			1,570	2,613	18,291
	第4段階				1,650	450			2,650	3,693	25,851
要介護度　4	第1段階	1,072	27	1,099	300	0	350	200	850	1,949	13,643
	第2段階				390	370			1,310	2,409	16,863
	第3段階				650	370			1,570	2,669	18,683
	第4段階				1,650	450			2,650	3,749	26,243
要介護度　5	第1段階	1,130	27	1,157	300	0	350	200	850	2,007	14,049
	第2段階				390	370			1,310	2,467	17,269
	第3段階				650	370			1,570	2,727	19,089
	第4段階				1,650	450			2,650	3,807	26,649

～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

療養食加算	1日	25円	療養食（糖尿病、腎臓病食等）を提供した場合
緊急時治療管理	1回	557円	緊急時治療管理を行った場合
個別リハビリテーション実施加算	1回	262円
若年性認知症入所者受入加算	1日	131円
送迎加算	片道	201円	居宅と事業所間の送迎

基本利用料金表　≪短期入所療養介護　（ショートステイ・4床室）　≫

要介護度	段階別	保険1割 負担金/日	夜勤職員 配置加算	保険 適用 分計 /日①	食費	滞在費	日用品費	教養 娯楽費	自費分計 /日②	①+②小 計/日	合計/月 (7日)
要介護度　1	第1段階	897	27	924	300	0	350	実費	650	1,574	11,018 +実費
	第2段階				390	370			1,110	2,034	14,238 +実費
	第3段階				650	370			1,370	2,294	16,058 +実費
	第4段階				1,650	450			2,450	3,374	23,618 +実費
要介護度　2	第1段階	950	27	977	300	0	350	実費	650	1,627	11,389 +実費
	第2段階				390	370			1,110	2,087	14,609 +実費
	第3段階				650	370			1,370	2,347	16,429 +実費
	第4段階				1,650	450			2,450	3,427	23,989 +実費
要介護度　3	第1段階	1,016	27	1,043	300	0	350	実費	650	1,693	11,851 +実費
	第2段階				390	370			1,110	2,153	15,071 +実費
	第3段階				650	370			1,370	2,413	16,891 +実費
	第4段階				1,650	450			2,450	3,493	24,451 +実費
要介護度　4	第1段階	1,072	27	1,099	300	0	350	実費	650	1,749	12,243 +実費
	第2段階				390	370			1,110	2,209	15,463 +実費
	第3段階				650	370			1,370	2,469	17,283 +実費
	第4段階				1,650	450			2,450	3,549	24,843 +実費
要介護度　5	第1段階	1,130	27	1,157	300	0	350	実費	650	1,807	12,649 +実費
	第2段階				390	370			1,110	2,267	15,869 +実費
	第3段階				650	370			1,370	2,527	17,689 +実費
	第4段階				1,650	450			2,450	3,607	25,249 +実費

～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

療養食加算	1日	25円	療養食（糖尿病、腎臓病食等）を提供した場合
緊急時治療管理	1回	557円	緊急時治療管理を行った場合
個別リハビリテーション実施加算	1回	262円
若年性認知症入所者受入加算	1日	131円
送迎加算	片道	201円	居宅と事業所間の送迎
緊急短期入所受入加算（7日間を限度）	1日	99円	緊急に行った場合
サービス提供体制強化加算Ⅱ	1日	7円	介護・看護職員の総数のうち常勤職員の占める割合が100分の75以上

【2割負担】基本利用料金表　≪短期入所療養介護　（ショートステイ・4床室）　≫

要介護度	段階別	保険1割 負担金/日	夜勤職員 配置加算	保険 適用 分計 /日①	食費	滞在費	日用品費	教養 娯楽費	自費分計 /日②	①+②小 計/日	合計/月 (7日)
要介護度　1	第1段階	1,794	53	1,847	300	0	350	実費	650	2,497	17,479 +実費
	第2段階				390	370			1,110	2,957	20,699 +実費
	第3段階				650	370			1,370	3,217	22,519 +実費
	第4段階				1,650	450			2,450	4,297	30,079 +実費
要介護度　2	第1段階	1,899	53	1,952	300	0	350	実費	650	2,602	18,214 +実費
	第2段階				390	370			1,110	3,062	21,434 +実費
	第3段階				650	370			1,370	3,322	23,254 +実費
	第4段階				1,650	450			2,450	4,402	30,814 +実費
要介護度　3	第1段階	2,032	53	2,085	300	0	350	実費	650	2,735	19,145 +実費
	第2段階				390	370			1,110	3,195	22,365 +実費
	第3段階				650	370			1,370	3,455	24,185 +実費
	第4段階				1,650	450			2,450	4,535	31,745 +実費
要介護度　4	第1段階	2,144	53	2,197	300	0	350	実費	650	2,847	19,929 +実費
	第2段階				390	370			1,110	3,307	23,149 +実費
	第3段階				650	370			1,370	3,567	24,969 +実費
	第4段階				1,650	450			2,450	4,647	32,529 +実費
要介護度　5	第1段階	2,259	53	2,312	300	0	350	実費	650	2,962	20,734 +実費
	第2段階				390	370			1,110	3,422	23,954 +実費
	第3段階				650	370			1,370	3,682	25,774 +実費
	第4段階				1,650	450			2,450	4,762	33,334 +実費

～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

療養食加算	1日	50円	療養食（糖尿病、腎臓病食等）を提供した場合
緊急時治療管理	1回	1,114円	緊急時治療管理を行った場合
個別リハビリテーション実施加算	1回	524円
若年性認知症入所者受入加算	1日	262円
送迎加算	片道	401円	居宅と事業所間の送迎
緊急短期入所受入加算（7日間を限度）	1日	197円	緊急に行った場合
サービス提供体制強化加算Ⅱ	1日	13円	"介護・看護職員の総数のうち常勤職員の占める割合が100分の75以上

基本利用料金表　≪介護予防短期入所療養介護（従来型個室）　≫

要介護度	保険1割 負担金/日	夜勤職員 配置加算	保険 適用 分計 /日①	食費	滞在費	特別な 室料（税込）	日用品費	教養 娯楽費	自費分計 /日　②	①+②小 計/日	合計/月 （7日）
要支援度　1	627	27	654	300	490	3,550	350	200	4,890	5,544	38,808
				390	490				4,980	5,634	39,438
				650	1,310				6,060	6,714	46,998
				1,650	1,640				7,390	8,044	56,308
要支援度　2	781	27	808	300	490	3,550	350	200	4,890	5,698	39,886
				390	490				4,980	5,788	40,516
				650	1,310				6,060	6,868	48,076
				1,650	1,640				7,390	8,198	57,386

基本利用料金表　≪介護予防短期入所療養介護（2床室）　≫

要介護度	保険1割 負担金/日	夜勤職員 配置加算	保険 適用 分計 /日①	食費	滞在費	特別な 室料（税込）	日用品費	教養 娯楽費	自費分計 /日　②	①+②小 計/日	合計/月 （7日）
要支援度　1	663	27	690	300	0	2,500	350	200	3,350	4,040	28,280
				390	370				3,810	4,500	31,500
				650	370				4,070	4,760	33,320
				1,650	450				5,150	5,840	40,880
要支援度　2	831	27	858	300	0	2,500	350	200	3,350	4,208	29,456
				390	370				3,810	4,668	32,676
				650	370				4,070	4,928	34,496
				1,650	450				5,150	6,008	42,056

基本利用料金表　≪介護予防短期入所療養介護（4床室）　≫

要介護度	保険1割 負担金/日	夜勤職員 配置加算	保険 適用 分計 /日①	食費	滞在費	日用品費	教養 娯楽費	自費分計 /日　②	①+②小 計/日	合計/月 （7日）
要支援度　1	663	27	690	300	0	350	200	850	1,540	10,780
				390	320			1,260	1,950	13,650
				650	320			1,520	2,210	15,470
				1,650	450			2,650	3,340	23,380
要支援度　2	831	27	858	300	0	350	200	850	1,708	11,956
				390	320			1,260	2,118	14,826
				650	320			1,520	2,378	16,646
				1,650	450			2,650	3,508	24,556

～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

療養食加算	1日	25円	療養食（糖尿病、腎臓病食等）を提供した場合
緊急時治療管理	1回	557円	緊急時治療管理を行った場合
個別リハビリテーション実施加算	1回	262円
若年性認知症入所者受入加算	1日	131円
送迎加算	片道	201円	居宅と事業所間の送迎

【2割負担】基本利用料金表　≪介護予防短期入所療養介護（従来型個室）　≫

要介護度	保険2割 負担金/日	夜勤職員 配置加算	保険 適用 分計 /日①	食費	滞在費	特別な 室料（税込）	日用品費	教養 娯楽費	自費分計 /日　②	①+②小 計/日	合計/月 （7日）
要支援度　1	1,254	53	1,307	300	490	3,550	350	200	4,890	6,197	43,379
				390	490				4,980	6,287	44,009
				650	1,310				6,060	7,367	51,569
				1,650	1,640				7,390	8,697	60,879
要支援度　2	1,561	53	1,614	300	490	3,550	350	200	4,890	6,504	45,528
				390	490				4,980	6,594	46,158
				650	1,310				6,060	7,674	53,718
				1,650	1,640				7,390	9,004	63,028

基本利用料金表　≪介護予防短期入所療養介護（2床室）　≫

要介護度	保険2割 負担金/日	夜勤職員 配置加算	保険 適用 分計 /日①	食費	滞在費	特別な 室料（税込）	日用品費	教養 娯楽費	自費分計 /日　②	①+②小 計/日	合計/月 （7日）
要支援度　1	1,326	53	1,379	300	0	2,500	350	200	3,350	4,729	33,103
				390	370				3,810	5,189	36,323
				650	370				4,070	5,449	38,143
				1,650	450				5,150	6,529	45,703
要支援度　2	1,661	53	1,714	300	0	2,500	350	200	3,350	5,064	35,448
				390	370				3,810	5,524	38,668
				650	370				4,070	5,784	40,488
				1,650	450				5,150	6,864	48,048

基本利用料金表　≪介護予防短期入所療養介護（4床室）　≫

要介護度	保険2割 負担金/日	夜勤職員 配置加算	保険 適用 分計 /日①	食費	滞在費	日用品費	教養 娯楽費	自費分計 /日　②	①+②小 計/日	合計/月 （7日）
要支援度　1	1,326	53	1,379	300	0	350	200	850	2,229	15,603
				390	320			1,260	2,639	18,473
				650	320			1,520	2,899	20,293
				1,650	450			2,650	4,029	28,203
要支援度　2	1,661	53	1,714	300	0	350	200	850	2,564	17,948
				390	320			1,260	2,974	20,818
				650	320			1,520	3,234	22,638
				1,650	450			2,650	4,364	30,548

～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

療養食加算	1日	25円	療養食（糖尿病、腎臓病食等）を提供した場合
緊急時治療管理	1回	557円	緊急時治療管理を行った場合
個別リハビリテーション実施加算	1回	262円
若年性認知症入所者受入加算	1日	262円
送迎加算	片道	401円	居宅と事業所間の送迎
サービス提供体制加算Ⅱ	1日	13円	介護・看護職員の総数のうち常勤職員の占める割合が100分の75以上

基本利用料金表　≪通所リハビリテーション（デイケア）　≫

要介護度	保険1割 負担金/日	入浴加算	保険適用分 計/日①	食費	日用品費	教養娯楽費	自費分 計/日②	①+②小計/日
要介護度　1	806	56	862	600	180	150	930	1,792
要介護度　2	972	56	1,028	600	180	150	930	1,958
要介護度　3	1,135	56	1,191	600	180	150	930	2,121
要介護度　4	1,302	56	1,358	600	180	150	930	2,288
要介護度　5	1,467	56	1,523	600	180	150	930	2,453

～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

若年性認知症利用者受入加算	１回	66円
口腔機能向上加算	１回	165円	月２回まで
短期集中リハビリテーション加算（Ⅰ）	１回	132円	退院・退所後１カ月以内
短期集中リハビリテーション加算（Ⅱ）	１回	66円	退院・退所後１カ月超３カ月以内
認知症短期集中リハビリテーション実施加算	1回	264円
個別リハビリテーション実施加算	１回	88円	退院・退所後３カ月超、月１３回を限度
栄養改善加算	１回	165円	月２回まで
基本時間外施設利用料	１回	55円	８時間以上９時間未満
基本時間外施設利用料	１回	110円	９時間以上１０時間未満
月4回以上のリハビリ実施加算	１か月	249円
居宅訪問による計画の作成・見直し加算	1回	595円

基本利用料金表　≪通所リハビリテーション（デイケア）　≫

要介護度	保険1割 負担金/日	入浴加算	保険適用分 計/日①	食費	日用品費	教養娯楽費	自費分 計/日②	①+②小計/日
要介護度　1	806	56	862	600	180	実費	780	1,642 +実費
要介護度　2	972	56	1,028	600	180	実費	780	1,808 +実費
要介護度　3	1,135	56	1,191	600	180	実費	780	1,971 +実費
要介護度　4	1,302	56	1,358	600	180	実費	780	2,138 +実費
要介護度　5	1,467	56	1,523	600	180	実費	780	2,303 +実費

～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

若年性認知症利用者受入加算	１回	67円
口腔機能向上加算	１回	167円	月２回まで
短期集中個別リハビリテーション実施加算	１回	123円
認知症短期集中リハビリテーション実施加算Ⅰ	１回	267円	週２日を限度
認知症短期集中リハビリテーション実施加算	１回	2132円
栄養改善加算	１回	165円	月２回まで
基本時間外施設利用料	１回	55円	８時間以上９時間未満
基本時間外施設利用料	１回	110円	９時間以上１０時間未満
リハビリテーションマネジメント加算Ⅰ	1月	253円
リハビリテーションマネジメント加算Ⅱ	1月	1133円	開始日から6月以内
リハビリテーションマネジメント加算Ⅱ	1月	777円	開始日から6月超
居宅訪問による計画の作成・見直し加算	1回	605円
生活行為向上リハビリテーション実施加算	1月	2220円	開始日から6月以内
生活行為向上リハビリテーション実施加算	1月	1110円
中重度者ケア体制加算	1回	23円
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ	1回	20円

【2割負担】 基本利用料金表　≪通所リハビリテーション（デイケア）　≫

要介護度	保険1割 負担金/日	入浴加算	保険適用分 計/日①	食費	日用品費	教養娯楽費	自費分 計/日②	①+②小計/日
要介護度　1	1,612	112	1,724	600	180	実費	780	2,504 +実費
要介護度　2	1,944	112	2,056	600	180	実費	780	2,836 +実費
要介護度　3	2,270	112	2,382	600	180	実費	780	3,162 +実費
要介護度　4	2,604	112	2,716	600	180	実費	780	3,496 +実費
要介護度　5	2,934	112	3,046	600	180	実費	780	3,826 +実費

～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

若年性認知症利用者受入加算	１回	134円
口腔機能向上加算	１回	334円	月２回まで
短期集中個別リハビリテーション実施加算	１回	246円
認知症短期集中リハビリテーション実施加算Ⅰ	１回	534円	週２日を限度
認知症短期集中リハビリテーション実施加算Ⅰ	１回	4264円
栄養改善加算	１回	330円	月２回まで
基本時間外施設利用料	１回	110円	８時間以上９時間未満
基本時間外施設利用料	１回	220円	９時間以上１０時間未満
リハビリテーションマネジメント加算Ⅰ	1月	506円
リハビリテーションマネジメント加算Ⅱ	1月	2266円	開始日から6月以内
リハビリテーションマネジメント加算Ⅱ	1月	1554円	開始日から6月超
居宅訪問による計画の作成・見直し加算	1回	1210円
生活行為向上リハビリテーション実施加算	1月	4440円	開始日から6月以内
生活行為向上リハビリテーション実施加算	1月	2220円
中重度者ケア体制加算	1回	46円
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ	1回	40円

基本利用料金表　≪介護予防通所リハビリテーション≫

要介護度	保険1割負担金/月 （送迎・入浴含む）	保険適用分 計/月①	食費	日用品費	教養娯楽費	自費分 計/日②	①+②合計月 （10日）
要支援　1	2,012	2,012	600	180	150	930	11,312
要支援　2	4,124	4,124	600	180	150	930	13,424

～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

若年性認知症利用者受入加算	１カ月	207円	若年性認知症の方を受け入れた場合
口腔機能向上加算	１カ月	167円	口腔機能向上を目的として口腔清掃、摂食・嚥下機能訓練を実施した場合
栄養改善加算	１カ月	167円	低栄養状態の改善を目的として、栄養管理を実施した場合
運動機能向上加算	１カ月	250円	運動機能向上を目的としてリハビリテーションを実施した場合

基本利用料金表　≪介護予防通所リハビリテーション≫

要介護度	保険1割負担金/月 （送迎・入浴含む）	保険適用分 計/月①	食費	日用品費	教養娯楽費	自費分 計/日②	①+②合計月 （10日）
要支援　1	2,012	2,012	600	180	実費	780	9,812 +実費
要支援　2	4,124	4,124	600	180	実費	780	11,924 +実費

～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

若年性認知症利用者受入加算	１カ月	267円	若年性認知症の方を受け入れた場合
口腔機能向上加算	１カ月	167円	口腔機能向上を目的として口腔清掃、摂食・嚥下機能訓練を実施した場合
栄養改善加算	１カ月	167円	低栄養状態の改善を目的として、栄養管理を実施した場合
運動機能向上加算	１カ月	250円	運動機能向上を目的としてリハビリテーションを実施した場合

【2割負担】基本利用料金表　≪介護予防通所リハビリテーション≫

要介護度	保険1割負担金/月 （送迎・入浴含む）	保険適用分 計/月①	食費	日用品費	教養娯楽費	自費分 計/日②	①+②合計月 （10日）
要支援　1	4,024	4,024	600	180	実費	780	11,824 +実費
要支援　2	8,248	8,248	600	180	実費	780	16,048 +実費

～　加算項目　（該当する方のみにかかる費用）　～

若年性認知症利用者受入加算	１カ月	534円	若年性認知症の方を受け入れた場合
口腔機能向上加算	１カ月	334円	口腔機能向上を目的として口腔清掃、摂食・嚥下機能訓練を実施した場合
栄養改善加算	１カ月	334円	低栄養状態の改善を目的として、栄養管理を実施した場合
運動機能向上加算	１カ月	500円	運動機能向上を目的としてリハビリテーションを実施した場合